ヒューマンエラーモードに対しての解析手段~4M5E~

ブログをご覧のみなさまこんにちは!

ここ最近、急に冷え込んできて、身体が全然追いつかないデス。体調管理にお気を付けください。

 

今日は45E分析についてご紹介。

今テクダイヤのQMS推進活動の一環として、今後不具合発生時の対策構築として、導入するための準備中です。

 

4M5Eは主にヒューマンエラーに対しての分析方法として有効性があるとされています。

エラー要因を多面的に捉えるとともに、対策も広い観点から検討できるとされています。

 

起源はNTSB(米国国家運輸安全委員会)の事故調査手法が起源とされています。

 

4つのMとは??

  1. Man(人)
  2. Machine(機械)
  3. Media(環境)
  4. Management(管理)

 

5つのEとは??

  1. Education(教育・訓練)
  2. Engineering(技術・工学)
  3. Enforcement(強化・徹底)
  4. Example(規範・事例)
  5. Environment(環境)

 

 

事故要因の分析を4つのMの観点から行い、それぞれの要因に対して、対策立案を5つのEの観点からマトリックス式で分析を実施します。

 

マトリックス表↓

4M5E 画像

 

このマトリックス表を埋めることによって、発生要因を抜けのないように明らかにし、再発しないように(網羅的な)対策を立てることができるとされています。

 

さらっと書きましたが、これを導入するのは簡単は話ではありません。

表現が抽象的すぎると何もあてはまらず、ぼやけた対策となってしまいます。

 

そのため、冷や汗かきながら、今まで実施した不具合解析・対策の事例を組み込みながら、事例集を作成しています。

 

例えば・・・Manでも身体的要因・心理生理的要因・技量・知識・不正など様々な要因があります。

 

心理生理的要因としても、

疲労や睡眠不足により作業に集中できなかった、

タイトなスケジュールや上司からの圧力により一部の作業プロセスを忘れてしまった、

この作業はこの手順で合ってるだろうという先入観・思い込み

など、考えられる事例はたくさんあります。

 

今はひたすら事例集めまっただ中。

次のミッションはどのように教育するか。何かいい案ありましたら、教えてください!!

 

4M5E分析までの道のりはまだまだです・・・

 

品質保証部・QMS推進Gr

ひかるぽん

 

ひかるぽん

ひかるぽん

品質保証部 QMS推進グループのひかるぽんです 入社2年目になりました!精密機械加工グループのQMS構築活動がんばってます。サンリオとうさぎが大好きです♡

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